229起护士给药错误分析及对策

• 作者: 丁力 佟伟军 杨如美 蒋银芬 谭丽萍
• 来源期刊: 中华护理杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 给药错误 护士 安全管理
• 年，卷（期）: 2011,（1）
• 页码范围: 62-64
• 分类号: R4
• 字数: 3254字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2011.01.022

摘要

目的 分析护士给药错误发生的原固和特点,探讨如何避免发生给药错误.方法 在建立半结构性非惩罚护理意外事件上报系统的基础上,回顾分析某三级综合性医院2008～2010年系统上报的229起给药错误事件,对护士发生给药缺陷的类型、特点、原因进行分析.结果 ①遗漏和"5R"类错误是护士给药错误的主要类别.给药错误的前三位原因为不遵守操作流程(低年资护士)、沟通不良和干扰(高年资护士).②护士年资是影响给药错误的重要因素,工作年限低于3年的护士给药错误发生率最高,3年以上者发生率明显降低.③护士给药错误容易发生在白天交接班时,尤其是在12:00左右.④与其他科室相比,外科护士给药错误的发生率更高.⑤给药错误各影响因素中,与结局相关者为沟通(P=0.044)、遗漏(P=0.019)、给药速度(P=0.008)、监测(P=0.000)和药品(P=0.009),Ⅱ级以上结局主要与高危药物有关.结论 护理管理人员应根据护士发生给药错误的特点制订针对性的预防措施.护士排班时应增加中午值班人员数量.对重点科室和高危药物应重点监测并提出降低给药错误的风险预案.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	佟伟军	苏州大学医学部放射医学与公共卫生学院	96	866	13.0	24.0
2	谭丽萍	苏州大学附属第二医院护理部	66	749	14.0	25.0
3	蒋银芬	苏州大学附属第二医院护理部	54	604	14.0	23.0