运用根源分析法调查输液发热反应事件

• 作者: 张峰 慕彩妮 戈伟 李颖 索瑶 范珊红 许文
• 来源期刊: 中华医院感染学杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 输液发热反应 原因 根源分析
• 年，卷（期）: 2013,（7）
• 所属期刊栏目: 调查研究-浙江医药抗感染冠名
• 页码范围: 1602-1604
• 分类号: R181.3+2
• 语种: 中文

摘要

目的 分析一起输液反应暴发事件的根本原因,据此进行相应医疗质量改进,有效减少输液反应事件再次发生.方法 运用根源分析法(RCA),结合鱼骨图,找出输液反应事件发生的远端和近端原因,同时运用病例对照研究,找出该次事件发生的根本原因.结果 在确定了远端和近端原因后,对近端原因进行病例对照研究显示,冲管与封管操作不规范的OR值为3.500,95％CI为1.780～6.883;留置针穿刺非一次性成功的OR值为2.333,95％CI为1.424～3.823；A-C-L导管维护不规范是导致此次输液反应事件发生的根本原因.结论 输液反应的发生一般是多种因素共同作用的结果,而非单一因素所致,应用根源分析法可有效减少医疗不良事件发生,对于该次输液反应事件,在全院实行严格的岗前培训和考核制度后,再无类似事件发生.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	索瑶	西安交通大学医学院第二附属医院感染管理科	28	248	8.0	15.0
2	戈伟	第四军医大学唐都医院感染管理科	22	320	10.0	17.0
3	范珊红	第四军医大学唐都医院感染管理科	58	767	17.0	25.0
4	李颖	第四军医大学唐都医院感染管理科	31	283	9.0	15.0
5	许文	第四军医大学唐都医院感染管理科	15	272	9.0	15.0
6	慕彩妮	第四军医大学唐都医院感染管理科	20	293	9.0	17.0
7	张峰	西安市疾病预防控制中心卫生监测科	17	92	6.0	8.0