根本原因分析法在静脉泵泵速调整沟通不足事件中的应用

• 作者: 张婷 张萌萌 王爽 翟所迪 赵娟
• 来源期刊: 药物不良反应杂志
• 关键词: 根本原因分析法 药学服务 沟通
• 年，卷（期）: 2014,（5）
• 所属期刊栏目: 用药错误
• 页码范围: 286-289
• 页数: 4页
• 字数: 3079字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2014.05.008

摘要

目的：通过分析静脉泵泵速调整沟通不足案例，制定改善方案并实施，减少用药错误（ ME）发生。方法利用根本原因分析法（ RCA）分析1例D级ME。步骤如下：组建RCA小组，针对该事件进行资料收集与分析，绘制事件流程图、挖掘事件直接原因，画出鱼骨图、确认根本原因，拟定改善方案。结果确定该事件为“静脉泵泵速调整沟通不足事件”。直接原因为医生与护士沟通不足，缺乏静脉泵泵速调整记录，护士工作负荷大。根本原因为缺乏静脉泵泵速调整执行、记录机制。拟定改善方案：建立并规范静脉泵泵速调整执行、记录机制；引进智能静脉泵，或设计专用泵速调整记录表记录调整过程；加强医务人员对规范和标准流程的学习培训。实施成效：建立了标准操作流程与规章制度，设计了专用泵速调整记录表，要求医生进行调整泵速书面记录且在交接班时须说明，责任护士执行后需签字确认。同时，进行医务人员教育培训，明确职责分工。经过药师后续观察，病房中未再发生类似事件。结论建立标准操作流程与规章制度、引进先进技术、加强对医务工作者的培训教育可减少ME。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	赵娟	北京大学第三医院心外科	52	247	8.0	14.0
2	翟所迪	北京大学第三医院药剂科	366	2411	24.0	31.0
3	张婷	北京大学第三医院药剂科	60	276	10.0	12.0
4	王爽	北京大学第三医院心外科	70	684	14.0	23.0
5	张萌萌	北京大学第三医院药剂科	13	103	4.0	10.0