对不起

• 作者: 王强
• 来源期刊: 英国医学杂志：中文版(BMJ)
• 学科: 医学
• 关键词: 医患关系 医疗卫生行业 发展现状 医疗事故
• 年，卷（期）: 2016,（1）
• 页码范围: 9-9
• 页数: 1页
• 分类号: R197.32

摘要

去年年底，我错过了工作日志中的一条消息，未能给一位身处麻烦的患者打电话。那天下午的晚些时候，患者被送至医院，两天后就去世了。某种层面上，这是一个系统错误，或者说是James Reason所谓“瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）”的一个典型例子，也就是说，对于一个即将发生的事故来说，一系列事件一定会以特定的顺序和方式出现。Reason将单个错误描述为像是几片独特瑞士奶酪中的空洞，整个系统则像是叠在一起的奶酪片。每一个空洞都是失败或者事故发生的一个机会，但如果下一层中的空洞在不同的位置，问题则可能会终止（BMJ2000；320：768．70，doi：10．1136／bmj．320．7237．768）。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	王强	湖北省武汉市黄陂区中医医院病理科	90	115	6.0	9.0