转科记录书写缺陷分析与对策

• 作者: 刘海涛 贺伟 阮鹤瑞
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 转科记录 质量监控 对策
• 年，卷（期）: 2016,（2）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 22-24
• 页数: 3页
• 字数: 2749字
• 语种: 中文

摘要

目的 抽查出院病案转科记录书写缺陷类型,分析原因,提出对策.方法 依据原卫生部《病历书写基本规范(2010 年版)》《军队医院病历书写与管理规则(2010 年版)》《电子病案基本规范(试行)》及军区医院病案质量评分标准的细则,抽查出院病案的转科记录书写质量.结果 抽检 1639 份出院病案中转科记录书写的情况,存在缺陷病案 263 份(263/1639)占 16.05%.质量缺陷项目分为 22 类,共计书写质量缺陷 881 频次,其中转出记录书写缺陷项目 12 类,检出缺陷 482 频次,占总缺陷频次 54.71%;转入记录书写缺陷项目 10 类,检出缺陷 399 频次,占总缺陷频次 45.29%.内科检出书写缺陷 379 频次(379/881)占总缺陷频次的 43%;外科 502 频次(502/881)占总缺陷频次的 57%,转科记录书写质量缺陷外科系统高于内科系统.结论 转科记录书写质量与临床医师能力素质、法律意识、责任心、工作态度密切相关.严格岗前培训、强化法律与质量意识、修炼临床基本功、端正工作态度与加大奖惩机制,是提高转科记录书写质量的有效途径.