入院记录书写缺陷分析及建议

• 作者: 李焱莎 王书抗 高华
• 来源期刊: 中国卫生质量管理
• 关键词: 入院记录 书写缺陷 分析 建议
• 年，卷（期）: 2011,（6）
• 所属期刊栏目: 医疗质量
• 页码范围: 41-43
• 分类号: R1
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1006-7515.2011.06.012

摘要

目的 了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进.方法 依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评.结果 2009年9月～2010年12月共查阅病历2 113份,入院记录出现缺陷736份,占34.83％.其中,主诉描述缺陷104份,占4.92％；现病史书写缺陷53份,占2.51％；主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1.7％；初步诊断/入院诊断不完整139份,占6.58％.结论 医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量.