根本原因分析法在妇产科尿管误入阴道案例中的应用

• 作者: 刘玲珍 曹岳蓉 杨丽君 袁瑞芳
• 来源期刊: 实用临床护理学电子杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 导管不良事件 根本原因分析法 案例分析
• 年，卷（期）: 2017,（52）
• 所属期刊栏目: 个案护理
• 页码范围: 150-151
• 页数: 2页
• 分类号: R473
• 字数: 2815字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.2096-2479.2017.52.110

摘要

目的 探讨根本原因分析法(Root cause analysis,RCA)在妇产科5例尿管误入阴道不良事件中的应用效果.方法 通过对5件留置导尿时尿管误入阴道不良事件进行调查,并根据5次事件发生的经过,通过找出造成事件发生的各种因素,进行回顾性分析,确认根本原因,制定并落实整改措施.结果 系统及时修订、完善了各种工作制度、预案及流程,临床有的放矢地采取各种防范措施,有效防止了同类护理不良事件的发生,减少了对患者的伤害.结论 根本原因分析法能使护理安全管理标准化、规范化、制度化,从而降低不良事件的发生率,是提高护理安全的有效方法之一.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	曹岳蓉		15	201	8.0	14.0
2	刘玲珍		4	6	1.0	2.0
3	杨丽君		11	54	4.0	7.0
4	袁瑞芳		3	8	2.0	2.0