根原因分析法在疑似院感暴发事件中的应用

• 作者: 周江文 洪霞 程山凤 韩松花
• 来源期刊: 医院管理论坛
• 关键词: 根原因分析法 多重耐药菌 院内感染
• 年，卷（期）: 2018,（6）
• 所属期刊栏目: 感染控制
• 页码范围: 57-60
• 页数: 4页
• 字数: 3793字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1671-9069.2018.06.019

摘要

目的 探讨根原因分析法(RCA)在疑似院感暴发事件中的应用,为临床防控提供参考.方法 对2015年11月21日至26日医院ICU 4例多重耐药肺炎克雷伯菌下呼吸道感染患者的临床资料,现场环境卫生学调查结果,结合ICU院感日常查核表,查找重症监护病房感控管理缺陷.运用RCA法确立根原因并采取相应的改进措施,包括:修订多重耐药菌防控制度、加强各类人员的教育培训、督查接触隔离措施落实情况、提高待遇、稳定保洁团队及针对性改进清洁及消毒方法等,评估整改措施实施后的效果.结果 根据近端原因及根原因分析,实施改进措施后疑似多重耐药肺炎克雷伯菌感染暴发得到有效控制,ICU多重耐药肺炎克雷伯菌院内感染率由RCA实施前的12.40％降至RCA实施后的4.70％,差异有统计学意义(p=0.049);ICU工作人员手卫生依从性从实施前的47.83％上升为RCA实施后的70.16％,差异有统计学意义(p＜0.001).结论 应用RCA法找到此次事件的根原因,采取相应整改措施,有效控制了疑似院内感染暴发事件,降低ICU院内感染的发生率.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	洪霞		5	7	2.0	2.0
2	周江文		17	40	4.0	5.0
3	韩松花		3	10	2.0	3.0
4	程山凤		3	11	2.0	3.0