住院患者78例跌倒/坠床事件临床分布特征与根本原因分析

• 作者: 刘海媛 司艳 张华华 方博
• 来源期刊: 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）
• 学科: 医学
• 关键词: 跌倒/坠床 分布特征 根本原因 分析
• 年，卷（期）: 2019,（75）
• 所属期刊栏目: 临床研究
• 页码范围: 116-118
• 页数: 3页
• 分类号: R473.5
• 语种: 中文
• DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.75.078

摘要

目的 通过分析住院患者跌倒/坠床不良事件发生的分布特征,分析导致住院患者跌倒/坠床的主要根本原因,为该院制定跌倒/坠床预防策略提供理论和实证依据.方法 搜集某三级乙等综合医院2017-2018年护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的跌倒/坠床不良事件78例,从患者性别、年龄、评分、发生时间、地点、科室、病种、行为、后果等级、处理措施、报告人、当事护士职称和工作年限等十三个方面进行分布特征描述,应用根因分析法(RCA)、帕累托图管理工具,找出该院住院患者跌倒/坠床发生的主要根本原因.结果 该院住院患者跌倒/坠床存在较为明显的"四高"分布特征,该院要对"四高"项目加强管理,结合帕累托图汇总的RCA主要根本原因.结论 本研究展现了该院住院患者跌倒/坠床的分布特征与主要根本原因,提示对具有高危特征的对象和项目加以针对性的护理措施,可能有助于减少住院患者跌倒/坠床的发生率和损伤结局.