某儿童医院384例QY病案住院病案首页缺陷相关分析

• 作者: 宋蓉 张文俊 拥李将 曹雪苹 朱大桥 王汝文 黄绍勇
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: QY病案 病案首页 主要诊断 手术操作 ICD编码
• 年，卷（期）: 2020,（10）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 21-23
• 页数: 3页
• 语种: 中文

摘要

目的 分析某儿童医院QY病案住院病案首页主要诊断与主要手术操作填报中存在的问题,为持续改进住院病案首页填写质量提供依据.方法 调取某儿童医院2019年1月1日-2019年12月31日住院病案首页DRGS分组产生的QY病案384例,组织高年资临床医师和编码员,通过查阅住院病案首页主要诊断和手术操作与病案中手术记录,获得产生QY病案的原因并进行回顾性统计分析.结果 QY病案占分组病例数的0.6％(384/64346),其中内科占32.8％(126例)、外科占67.2％(258例),分布25个科室、占科室总数83.3％.临床医师主要诊断错误占55.8％(72/129)、手术操作错误占67.8％(194/286),编码员主要诊断编码错误占44.2％(57/129)、主要手术操作编码错误占32.2％(92/286),转科治疗2种不同疾病导致QY病案占15.6％.结论 临床医师未掌握住院病案首页主要诊断和主要手术操作选择原则,编码员临床专业知识的局限性、编码规则掌握不准确是产生QY病案的主要原因.应加强临床医师住院病案首页规范填写与编码员编码技能培训.