某三级甲等医院医保智能审核系统假阳性分析

• 作者: 刘立维 刘莉(通讯作者) 李丹 段均波
• 来源期刊: 医药界
• 学科: 医学
• 关键词: 医保智能审核系统 假阳性 分析
• 年，卷（期）: 2020,（11）
• 页码范围: 0017-0017
• 页数: 1页
• 分类号: R197

摘要

目的:对医保智能审核系统抓取的假阳性案例进行分析,寻找假阳性的原因,为医保智能审核系统提供科学合理的参考。方法:收集某三甲医院 2018-2019 年 度的医保智能审核系统抓取的假阳性案例,分析导致假阳性的主要原因,基金拒付为例,统计常见医保违规问题和实际产生医保基金拒付的数据,分析基金拒付的主要原 因及最终扣款占比较低的药品。结果:在 36561 例假阳性病例中,主要原因有未严格按照 ICD-9/10 国际疾病编码下诊断(9491 例),系统上传诊断错误 / 不全(13743 例), 有病人病重医嘱(5844 例)和超限定频次(1775 例)。最终扣款占比较低的药品的前十名药品,合计仅占最终扣款的 7.72%。结论:通过分析医保智能审核系统假阳性病例, 为加强医院医保管理和完善医保智能审核系统提供科学依据和参考。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	李丹	西南医科大学附属中医医院医保办	26	32	4.0	5.0
2	刘立维	西南医科大学附属中医医院医保办	7	5	1.0	2.0
3	刘莉(通讯作者)	西南医科大学附属中医医院医保办	1	0	0.0	0.0
4	段均波	西南医科大学附属中医医院医保办	2	0	0.0	0.0