医疗机构医保智能审核系统的设计与应用

• 作者: 刘佳玉 王欣 孙晶晶 牛宇翔 范玮玮 魏俊丽
• 来源期刊: 中华医院管理杂志
• 关键词: 医院，公立 医保基金 智能审核 系统 基金监管
• 年，卷（期）: 2022,（2）
• 所属期刊栏目: 医疗保障制度
• 页码范围: 97-100
• 页数: 4页
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.cn111325-20211101-01003

摘要

近年来我国医保覆盖率显著提高，医保政策不断推陈出新，传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况，北京市某三级甲等医院面向重点监管的药品和诊疗项目，通过构建智能化审核规则、设计审核触发点和违规医嘱拦截等级、设立系统运行前准备制度和持续改善机制，成功建立了医保智能审核系统，实现了对医保基金违规使用行为的事前审核、事中控制。2021年3月，医院正式启用该系统，同年4—9月医院门诊医保拒付金额和数量分别为10 587元和72笔，较2020年同期下降了79.21%和77.50%，有效提升了医保基金监管的质量和效率。