摘要:

目的：建立糖尿病全科门诊结构化电子病历系统，评估使用效果。方法基于专家组论证的全科病历书写规范，结合糖尿病防治指南，建立糖尿病全科门诊结构化电子病历系统。选择2012年1月在五里桥街道社区卫生服务中心全科门诊就诊的糖尿病患者210例，采用随机数字表法分为2组，传统门诊病历组104例，全科医生沿用手工书写传统病历；全科电子病历组106例，全科医师使用结构化电子病历系统书写电子病历。观察基线及12个月后病史质量指标、医疗服务质量指标、血糖控制指标、满意度指标的变化。结果两组基线病史质量指标、医疗服务质量指标、血糖控制指标、满意度指标比较，差异均无统计学意义（ P＞0.05）；12个月后全科电子病历组与传统门诊病历组比较，病史质量指标（完整病史率、合格病史率）、医疗服务质量指标（患者人均接诊时间、医生对病情和药物服用方法和注意事项说明率、及时就诊率、血糖监测及时率、处方合格率、健康宣教率）、血糖控制指标（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平）及满意度指标（患者满意度评分、医生满意度评分、医院管理者满意度评分）差异有统计学意义（ P＜0.05）。结论糖尿病全科门诊结构化电子病历系统有助于提高全科医生门诊工作质量和效率，有利于这一慢性病的良好稳定控制。

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目的:电子病历数据中的主诉、现病史、既往史、鉴别诊断、影像诊断、手术记录等主体内主要采用中文自然语言文字描述,是临床医生实际诊疗细节的具体体现,包含了诊疗细节的大量、丰富信息.本研究目的在于建立一种从中进行有效信息提取并组织成可分析利用的形式,供目前医学数据处理、医学研究之用.方法:基于医院的真实电子病历数据,设计定制化的基于规则学习及信息抽取方法,采用三个步骤实现中文信息的抽取:(1)抽样标注,随机抽取600份电子病历的病史信息(包括现病史、既往史、个人史、家族史等),采用本研究开发的标注平台,对其中需要抽取的信息(以糖尿病史为实例)进行标注;(2)根据标注结果,进行抽取模版归纳,并将抽取模版进行重写,生成可以直接用于抽取的Perl语言正则表达式抽取规则,并利用这些规则进行实际信息抽取;(3)对抽取结果进行人工验证与自动化验证相结合的方法,对方法的有效性进行验证.结果:所设计方法已在国家医疗数据中心平台上实现,并针对糖尿病病史抽取在医院进行了单个科室的现场验证,2015年1 436份糖尿病患者病历的病史抽取结果为召回率87.6％、准确率99.5％、F分数(F-Score)0.93;全体糖尿病患者10％抽样病历共1 223份的抽取结果为召回率89.2％、准确率99.2％、F-Score 0.94,效果较好.结论:主要采用自然语言处理与基于规则的信息抽取相结合的方法,设计并实现了从非结构化的中文电子病历文本数据中抽取定制化信息的算法,与已有工作比对效果较好.

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目的：通过改造医院电子病历首页实现国家卫计委医院质量监测网络直报系统（H QMS）。方法应用 PDCA方法，使用鱼骨图工具，找出电子病历首页填报质量不佳的原因，并进行根因分析，制定改进措施计划，检查计划执行结果，总结成功经验，把未解决或新出现的问题转入下一个 PDCA循环。结果实现了 H QMS网络直报，截止2013年12月31日，共完成网络直报病历105988份，并通过改进软件系统，减少了医生填报病历首页的工作量，减少了人为填报错误，提高了电子病历首页及附页填报质量。结论软件功能不断完善，管理工具应用效果良好。

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目的：建立糖尿病全科门诊结构化电子病历系统，评估使用效果。方法基于专家组论证的全科病历书写规范，结合糖尿病防治指南，建立糖尿病全科门诊结构化电子病历系统。选择2012年1月在五里桥街道社区卫生服务中心全科门诊就诊的糖尿病患者210例，采用随机数字表法分为2组，传统门诊病历组104例，全科医生沿用手工书写传统病历；全科电子病历组106例，全科医师使用结构化电子病历系统书写电子病历。观察基线及12个月后病史质量指标、医疗服务质量指标、血糖控制指标、满意度指标的变化。结果两组基线病史质量指标、医疗服务质量指标、血糖控制指标、满意度指标比较，差异均无统计学意义（ P＞0.05）；12个月后全科电子病历组与传统门诊病历组比较，病史质量指标（完整病史率、合格病史率）、医疗服务质量指标（患者人均接诊时间、医生对病情和药物服用方法和注意事项说明率、及时就诊率、血糖监测及时率、处方合格率、健康宣教率）、血糖控制指标（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平）及满意度指标（患者满意度评分、医生满意度评分、医院管理者满意度评分）差异有统计学意义（ P＜0.05）。结论糖尿病全科门诊结构化电子病历系统有助于提高全科医生门诊工作质量和效率，有利于这一慢性病的良好稳定控制。