急诊静脉输液流程常见失效模式原因分析

• 作者: 吕小青 张巧利 张建芳 李兴革 贺中云
• 来源期刊: 医学信息
• 学科: 医学
• 关键词: 静脉输液 流程 失效模式
• 年，卷（期）: 2012,（2）
• 所属期刊栏目: 经验交流
• 页码范围: 320-320
• 分类号: R2
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1006-1959.2012.02.308

摘要

目的 运用HFMEA 分析急诊静脉输液流程常见的失效模式,进行原因分析及改进措施.方法 将静脉输液分为登记、核对、摆药、配药、注射、巡视,接瓶、拔针,7 个子流程,对这7 个子流程,进行危害度评估和潜在失效模式、潜在原因、失效影响分析.结果 在7个子流程中,注射这一子流程失效后,危害风险最大,NCPS 危险评分为16 分,其后为登记(12分)、核对(10分)、巡视(10分).潜在失效模式主要为打错针、加错药、接瓶错误、拔错针、药物不良反应、静脉穿刺引起的意外损伤等.失效的潜在原因为系统因素占42.3%、个人因素占28.6%、流程因素占22.7%、环境因素占6.4%.结论 进行急诊静脉输液常见失效模式分析,前瞻性地预防输液错误,能有效防止输液错误的发生(字2=6.1972,P<0.05).

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	张巧利		9	57	4.0	7.0
2	张建芳		7	40	4.0	6.0
3	李兴革		7	45	4.0	6.0
4	吕小青		3	13	2.0	3.0
5	贺中云		3	12	2.0	3.0