实习医师心内科病历书写缺陷与防范

• 作者: 张瑜 马云波
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 病历 心血管内科 实习医师
• 年，卷（期）: 2013,（11）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 19-21
• 页数: 3页
• 字数: 3315字
• 语种: 中文

摘要

目的 了解实习医师心内科病历的质量现状,探讨提高实习医师心内科病历质量的方法.方法 根据《病历书写基本规范》要求,检查某三级甲等医院2011～2013年实习医师书写的心内科病历.结果 心内科病历普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是现病史(69.7％)、系统回顾(65.6％)和主诉(61.1％).结论 通过加强心内科病历特点及相关法律知识培训、制定心内科病历评估标准和量化考评方法、针对常见问题进行点评和讲解等措施,可以增强实习医师的心内科病历质量意识及法律意识,有利于提高病历内涵质量,防范医疗纠纷.