护理文书书写存在问题的分析及对策

• 作者: 杨娜
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 护理病历书写 问题 原因分析 改进对策
• 年，卷（期）: 2015,（6）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 20-21,52
• 页数: 3页
• 字数: 2413字
• 语种: 中文

摘要

目的：探讨分析护理病历书写过程中存在的主要问题，研究其中的主要原因，并且提出相应的改进措施，以期确保护理病历书写的质量。方法随机抽取本院2013年1月-2015年1月住院患者的护理病历共600份，分析所有护理病历书写中存在的问题，并且分析病历书写缺陷的原因。结果有226份护理病历存在问题，占37.7%。体温单有问题108次，占有问题的护理病历47.79%。医嘱单有问题38次，占有问题的护理病历16.81%。血糖监测表有问题31次，占有问题的护理病历13.71%。主要问题是病历书写缺乏规范性、护理记录重点内容记录不全、相同患者的医疗护理记录缺乏一致性等。结论护理病历存在的问题，需要加强护士人员培训，加强护理病历写书监督，尽可能减少护理病历书写的问题。