护理记录内涵质量分析与改进对策

• 作者: 王美蓉 田秋露
• 来源期刊: 国际护理学杂志
• 关键词: 护理记录 质量问题 改进对策
• 年，卷（期）: 2018,（6）
• 所属期刊栏目: 护理管理
• 页码范围: 844-845
• 页数: 2页
• 字数: 2546字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2018.06.039

摘要

目的 对运行的护理病历进行内涵质量分析,并针对内涵质量缺陷提出改进措施,以提高护理记录书写质量.方法 该院护理文书组成员2015年7月～2016年3月随机抽取运行护理病历共552份,按照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》以及等级医院评审有关护理文件要求,结合湖北省《护理文件书写质量考核标准》的规定,对护理病历各种表单进行内涵质量检查.结果 有158份护理病历存在问题,占抽查总数的28.62％.发现缺陷频次192次,其中体温单缺陷频次54次,占缺陷频次的28.13％;医嘱单缺陷频次27次,占14.06％;护理记录单缺陷频次31次,占16.15％;各类护理评估单缺陷频次62次,占32.29％.主要问题是:漏记录、漏签、名漏项目,专科知识掌握不精,没有追踪记录,医护记录不一致等.结论 运行护理病历存在较多问题,需要采取强化护理人员的法律意识及书写培训、加强环节质量监控、执行规范的奖惩制度等来规避护理病历书写缺陷,防止由此带来的护理纠纷问题.