600份护理文件书写质量分析及干预对策

• 作者: 王艺
• 来源期刊: 中国校医
• 学科: 医学
• 关键词: 护理文书 书写质量 缺陷 干预对策
• 年，卷（期）: 2021,（1）
• 所属期刊栏目: 医院管理
• 页码范围: 60-62
• 页数: 3页
• 分类号: R471|R197.32
• 语种: 中文

摘要

目的 探讨600份护理文件书写质量分析及干预对策.方法 收集2016年1月-2018年1月医院住院的患者护理文件600份,对文件中的护理记录进行回顾性分析,总结护理文书书写中存在的缺陷并提出干预对策.结果 600份护理文件中,有229份存在不同方面的书写问题,其中体温单漏绘占21.83％,医嘱单漏项占13.10％,护理记录单漏项占19.65％,心电、血压监护单不规范占8.73％,入院患者护理评估单问题占13.10％,住院患者健康教育评价单问题占8.73％,手术患者护理交接单问题占6.99％,护理交接班记录单问题占7.86％.229份存在书写问题的护理文件中,突出表现为语言表述不恰当最高,占25.33％,其次是记录不准确,占21.83％,记录涂改占17.47％.结论 医院护理文书的书写存在较多缺陷,应加强对护理人员的再培训学习,加强对护理记录书写的监督工作,确保护理记录书写质量.