根本原因分析法在电子胸腔镜灭菌引起表皮破裂不良事件中的应用

• 作者: 宋冬华 聂胜男 王亚伟 薛洪范
• 来源期刊: 中国消毒学杂志
• 关键词: 根本原因分析法 电子胸腔镜 消毒供应中心 清洗消毒 灭菌
• 年，卷（期）: 2021,（7）
• 所属期刊栏目: 消毒实践
• 页码范围: 554-556
• 页数: 3页
• 分类号: R187
• 语种: 中文
• DOI: 10.11726/j.issn.1001-7658.2021.07.023

摘要

目的 通过对1例电子胸腔镜灭菌后表皮破裂事件的分析,探讨根本原因分析法(RCA)理念在医院消毒供应中心不良事件管理中的应用效果.方法 成立RCA2小组,调查事件发生过程,分析近端原因,找出根本原因,制定改进措施,对改进效果进行评价.结果 RCA2在软式内镜灭菌后表皮破裂事件处理中取得良好效果.结论 将RCA理念应用于消毒供应中心不良事件的管理,多部门共同参与、相互协作,有助于提高消毒供应中心不良事件处置能力,提高消毒供应中心工作质量,更好地为患者安全提供保障.