关于书写出院记录存在的缺陷及改进措施

• 作者: 车莉 都艳梅
• 来源期刊: 科学养生
• 关键词: 出院记录 书写缺陷 改进措施
• 年，卷（期）: 2021,（2）
• 所属期刊栏目: 医院管理与教学
• 页码范围: 289-290
• 页数: 2页
• 分类号: R197.31
• 语种: 中文

摘要

出院记录是患者出院后,直接获取的含出院诊断、出入院情况、诊治经过、医治效果、出院医嘱等重要医疗信息的资料证明,其重要性可想而知.所以提高出院记录书写质量是极其必要的.按照《黑龙江省病历书写规范》要求,通过对某院2018年第一季度终末病案中的出院记录逐项比对,存在同一疾病不同患者的出院记录复制粘贴的共性问题和书写入院情况内容有缺项、记录诊疗经过过简、医嘱中的主要用药不详、确定出院诊断不精准、出院医嘱告知不具体等不容忽视的个性问题,要采取宣传学习培训、实行奖惩和逐层把关、定期交叉互检、每月病历点评等措施,强化规范书写病案的法律意识、责任意识,进而全面提高病案书写质量.