从书写住院病历透视目前的临床医学实践

• 来源期刊: 中国病案
• 学科: 医学
• 关键词: 住院医师 病历 心力衰竭
• 年，卷（期）: 2002,（3）
• 页码范围: 24-25
• 页数: 2页
• 分类号: R197.3
• 语种: 中文

摘要

目的:了解住院医师关于心力衰竭患者住院病历的书写合格率和临床诊断率、符合率及存在的问题.方法:病历资料来自首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心2000年1月1日?2000年12月31日的住院心力衰竭病人,包括CCU病房、心内科和心外科.资料完整可供分析的病案438份,统计学处理:主要包括病案合格率心力衰竭诊断符合率存在的问题.结果:病历书写合格率仅55.9％,病历书写中的主要问题是缺乏可靠性和准确性.心力衰竭的诊断率为23.9％,符合率仅36.5％;临床诊断心力衰竭患者与EF值不符合者:高血压+心肌梗塞50％;心肌梗塞30.9％;高血压病7.2％;风心病7.5％;其它扩心病和先心病等4.3％.结论:住院医师病历书写不合格率高达55.9％,应加强住医师病历书写的规范化和语言标准化.心力衰竭临床诊断符合率仅为23％,心脏舒张功能障碍和心肌梗塞时KilliP分级与慢性心力竭的诊断标准有待临床进一步明确规范.