119份死亡病案中急诊、门诊病历缺陷分析

• 作者: 李瑛
• 来源期刊: 中国病案
• 学科: 医学
• 关键词: 急诊门诊病历 缺陷 检查 讨论
• 年，卷（期）: 2006,（1）
• 所属期刊栏目: 病案质量监控
• 页码范围: 16,11
• 页数: 2页
• 分类号: R1
• 字数: 3293字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1672-2566.2006.01.010

摘要

目的检查死亡病案的急诊、门诊病历终末质量,找出这些病案存在的缺陷,总结经验,吸取教训,提高急诊医疗质量.方法参照江苏省卫生厅下发的<病历书写规范>第四版急诊、门诊病历的规则、要求,对2004年我院的119份急诊、门诊病历中死亡病案出现的主要问题归纳为病程记录的完整性、病史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医生履行告知义务及其他方面八个部分,逐份逐项进行质量缺陷检查.结果119份死亡病案中门诊病历存在着不同程度的缺陷,以医生履行告知义务、病程记录不完整、病史缺陷问题较为突出.对策急诊门诊病案不光是医疗文书,同时也是法律文书,应站在法律的高度来增强自我保护意识,遵循及时、真实、全面、准确、完整的原则,以严谨的态度认真书写急诊门诊病历.