三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析

• 作者: 吕怡静 迟蔚蔚 韩辉
• 来源期刊: 中国医院
• 学科: 医学
• 关键词: 三级医院 住院病历 书写质量
• 年，卷（期）: 2012,（1）
• 所属期刊栏目: 医院质量
• 页码范围: 43-45
• 分类号: R197.323
• 字数: 3810字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1671-0592.2012.01.012

摘要

目的:针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法.方法:统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10％的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份.评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》.结果:手术科室与非手术科室出现“患者首页基本信息的项目填写不全”为最多,分别占到5.22％和4.60％,“报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”、 “病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)”是最常见而又容易被忽视的项目.结论:提高病历书写质量,应建立健全医院“三级”质控体系；注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈；抓好住院医师及新人院职工、研究生、进修生岗前培训；加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	迟蔚蔚		12	76	6.0	8.0
2	吕怡静	山东大学齐鲁医院医务处	15	92	6.0	9.0
3	韩辉	山东大学齐鲁医院医务处	49	237	8.0	12.0