护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

• 作者: 曾桂萍
• 来源期刊: 中外健康文摘
• 学科: 医学
• 关键词: 护理记录 原因分析 管理对策
• 年，卷（期）: 2012,（21）
• 所属期刊栏目: 临床护理
• 页码范围: 366-368
• 分类号: R472
• 字数: 3549字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1672-5085.2012.21.404

摘要

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	曾桂萍		2	1	1.0	1.0