996份缺陷入院记录问题分析及对策

• 作者: 于明霞 刘亚敏 张红卫 邓一扬
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 缺陷入院记录 分析 对策
• 年，卷（期）: 2014,（5）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 22-24
• 页数: 3页
• 字数: 2689字
• 语种: 中文

摘要

目的 通过对住院病案的入院记录部分存在的问题进行分析,制定对策,提高病案质量.方法 按照前卫生部颁布的《病案书写基本规范》和北京市卫生局《住院病案(终末)书写质量检查表》,对我院2013年全年996份缺陷入院记录进行统计分析,内容包括一般情况、主诉、现病史、体格检查等12项.结果 缺陷入院记录中无医师手工签字占42.37％,确定诊断缺如或不全占40.46％;外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 通过入院记录专项检查,查找缺陷的根本原因,制定有效措施,持续改进病案质量.