我院护理记录中存在的问题及其对策

• 作者: 黄池桃
• 来源期刊: 湖北科技学院学报（医学版）
• 学科: 医学
• 关键词: 护理记录 质量检查 记录管理
• 年，卷（期）: 2014,（4）
• 所属期刊栏目: 经验交流
• 页码范围: 360-361
• 页数: 2页
• 分类号: R47
• 字数: 1497字
• 语种: 中文

摘要

目的：分析护理记录单中存在的缺陷的原因，探讨持续改进的对策。方法通过二级医院评审评定工作，查找出护理记录单中存在的问题，提出改进的措施。结果按照等级病历标准，300份病历中符合甲级病历298份（99.3％），乙级病历（主要因为涂改）2份（0.7％）。存在缺陷病历78份（26.0％），存在的缺陷：记录内容过于简单，首次护理记录不完整，记录描述不到位，记录单有凃改，记录单有错别字，记录内容不连贯，重点不突出等。结论迎评促建实践证明，领导重视病历书写，护理人员从法律角度认识病历书写的重要性，评建后的护理记录的书写质量分层负责，层层把关，发现缺陷，立即整改，书写质量显著提高，护士业务水平不断提升。