"主观—客观—评估—计划"格式病历书写在儿科学见习中的应用与评价

• 作者: 刘晓宇 张欣 桑田 王玉燕 齐建光
• 来源期刊: 中华医学教育杂志
• 关键词: 病历记录 医学生 儿科学 应用 评价
• 年，卷（期）: 2018,（6）
• 所属期刊栏目: 临床教学
• 页码范围: 865-869
• 页数: 5页
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-677X.2018.06.015

摘要

目的 分析儿科学见习医学生限时书写的"主观—客观—评估—计划"(subjective-objective-assessment-plan,SOAP)格式病历记录的优缺点,提出改进建议并进行反馈.方法 选择北京大学医学部2012级八年制临床医学专业五年级41名学生为研究对象,在儿科学见习过程中以真实病例完成一次SOAP格式书写,分别由2名教师根据自行设计的评分标准进行独立评分(满分30分),并通过问卷调查方式了解学生的反馈.对教师之间评分进行一致性评价,对学生评分和反馈情况进行统计学分析.结果 41份SOAP格式病历记录中,完整性方面有48.8％(20/41)和53.7％(22/41)的病历未记录患者姓名和日期.SOAP 4个大项中,除1名学生在plan部分未书写任何内容外,其余40名学生在所有4个项目中均有内容书写.SOAP 4大项的平均得分分别为6.80、5.69、3.35和3.92.在反馈的自我感觉部分,感到可提高和不满意者的总分(23.30±2.71)高于感到满意者的总分(21.56±2.18),两者差异具有统计学意义(t=2.133,P=0.039).结论 SOAP格式病历书写情况不尽如人意,尚有很大提高空间.相对于书本知识,SOAP格式病历书写中更需要加强的项目是基本信息、重要阴性病史、症状以及对鉴别诊断有意义的子项目.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	齐建光	北京大学第一医院儿科	105	982	17.0	27.0
2	张欣	北京大学第一医院儿科	97	678	14.0	20.0
3	王玉燕	北京大学第一医院儿科	19	137	6.0	10.0
4	刘晓宇	北京大学第一医院儿科	29	111	7.0	10.0
5	桑田	北京大学第一医院儿科	16	107	5.0	10.0