根源分析法对交叉合血错误事件的原因分析

• 作者: 杨均 杨燕 杨玉琼
• 来源期刊: 当代护士（下旬刊）
• 学科: 医学
• 关键词: 根源分析法 交叉合血 原因 分析
• 年，卷（期）: 2018,（11）
• 所属期刊栏目: 护理管理
• 页码范围: 187-188
• 页数: 2页
• 分类号: R197.323
• 字数: 2610字
• 语种: 中文

摘要

目的 分析某三甲医院2016年交叉合血错误事件的根本原因,并以此为依据,有效杜绝交叉合血错误事件的发生.方法 采用根源分析法(Root Cause Analysis,RCA )对2016年6起交叉合血错误事件进行根源分析并提出持续改进措施.结果 确认远端原因包括为设备故障未及时修理,夜间工作人员疲惫,发生科室多为患者病情重、病人数量多;确认近端原因为操作中受到干扰,病人无应答无法进行询问式查对;医护人员违反操作流程,违反操作流程及查对制度是造成此类事件的根本原因.结论 使用PCA能有效减少医疗不良事件发生,实施联动措施能有效减少交叉合血错误事件的发生.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	杨燕		3	19	2.0	3.0
2	杨玉琼		1	2	1.0	1.0
3	杨均	重庆陆军军医大学特色医学中心	1	2	1.0	1.0