828例用药错误分析及防范策略

• 作者: 尹美慧 梁晓丽 罗太敏 谭玲 金阳 陈露露
• 来源期刊: 中国医院用药评价与分析
• 学科: 医学
• 关键词: 用药错误 ME 安全用药
• 年，卷（期）: 2020,（6）
• 所属期刊栏目: 药学监护
• 页码范围: 742-745
• 页数: 4页
• 分类号: R97
• 字数: 4034字
• 语种: 中文
• DOI: 10.14009/j.issn.1672-2124.2020.06.027

摘要

目的:了解北京医院(以下简称"我院")用药错误(medication error,ME)的发生情况,探讨保障患者安全用药、防范错误的策略.方法:收集2016年1月至2019年9月我院上报的ME,采用回顾性分析方法,记录ME的分级、内容、引发因素、发现人员以及错误相关药品等内容.结果:共收集到828例ME,其中A级2例,B级811例,C级15例,无D级以上ME.ME内容统计中,药物用量错误发生率最高(187例次,占总例次数833例次的22.45％),其次为品种错误(170例次,占总例次数833例次的20.41％)、重复给药错误(101例次,占总例次数833例次的12.12％).ME的引发因素中,技术不熟练引发的ME最多(255例次,占总例次数919例次的27.75％),其次为知识欠缺(241例次,占总例次数919例次的26.22％).828例ME中,引发ME的人员主要为医师(490例,占59.18％);药师发现并上报的ME最多(564例,占68.12％).ME报告中涉及药物以心血管系统用药最多.结论:我院应加强医师和药师的专业技能培训,同时进一步优化医院信息化管理系统,以减少ME的发生,保障患者安全用药.