7664份住院病案首页填写质量分析

• 作者: 张延婷
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 住院病案首页 质量管理 岗位培训 信息化建设
• 年，卷（期）: 2022,（1）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 13-15
• 页数: 3页
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1672-2566.2022.01.006

摘要

目的 通过对住院病案首页质量缺陷现状分析,探讨产生原因,制定针对性改进策略,提高病案质量.方法 随机抽取2020年7月1日-2020年10月31日住院病案7664份,2名质控员根据住院病案首页项目核查表进行双人逐项核查和统计.结果 抽查的7664份住院病案首页,发现1288份存在缺陷,占16.81％,有缺项、空项、错误项等,分布于诊断信息、手术信息和住院信息中.诊断信息缺陷以主要诊断选择不准确(2.31％)、无效主要诊断(0.56％)为主;手术信息缺陷以手术操作漏填(3.24％)、麻醉医师漏填(1.62％)为主,住院信息缺陷以门诊诊断编码漏填(3.61％)、外伤原因空缺(2.44％)为主.结论 住院病案首页填写质量不高,建议加强信息系统建设、强化临床医师岗位培训、完善质控管理体系等,提高病案数据质量.