护理记录取代整体护理病历的实践

• 作者: 余咏 孙盈盈 郎红娟 雷巧玲
• 来源期刊: 现代护理
• 学科: 医学
• 关键词: 病案 护理记录 护理文件
• 年，卷（期）: 2005,（19）
• 所属期刊栏目: 护理管理
• 页码范围: 1649-1650
• 页数: 2页
• 分类号: R197.323
• 字数: 2246字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2005.19.045

摘要

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部<病历书写基本规范>的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.