345例用药错误原因分析及对策

• 作者: 王婷 陈宁 马莉
• 来源期刊: 中国药物警戒
• 学科: 医学
• 关键词: 用药错误 根本原因分析 对策
• 年，卷（期）: 2015,（2）
• 页码范围: 106-109
• 页数: 4页
• 分类号: R954
• 字数: 4182字
• 语种: 中文

摘要

目的：分析用药错误（medication error，ME）发生的原因及特点，探讨如何减少用药错误的发生。方法对2013年1月～2014年6月报告的345例用药错误进行回顾性分析，用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）分析用药错误发生的原因。结果A、B、C、D级ME分别占20.9%、76.2%、2.6%、0.3%，E、F、G、H、I级未有发生。ME的分类中药物品种错误比例最高，占35.1%，其次包括用量错误、溶媒和适应证错误等。ME的引发因素中药品名称相似是引发ME的最主要的原因，占24.9%。引发人员中医师、药师、护士、患者或家属占比分别为53.6%、35.1%、1.4%和0.3%。发现ME人员中药师占96.2%，在门诊药房和诊室有61.5%的ME发生。结论应从更新设施、规范药品摆放、优化工作规范和流程、加强教育培训、建设非惩罚性安全用药文化等方面着手，不断改进或重新设计系统与过程，从而减少ME的发生。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	陈宁	北京积水潭医院药剂科	35	195	9.0	12.0
2	马莉	北京积水潭医院药剂科	3	27	2.0	3.0
3	王婷	北京积水潭医院药剂科	3	28	2.0	3.0