急诊留观病案书写质量缺陷分析

• 作者: 李卫红 杨涛
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 急诊留观 病历书写 内涵质量
• 年，卷（期）: 2016,（10）
• 所属期刊栏目: 病案管理
• 页码范围: 11-12
• 页数: 2页
• 字数: 2277字
• 语种: 中文

摘要

目的：通过统计某院急诊留观病案的书写质量缺陷，分析急诊留观病案内涵书写现状，为提高医师书写留观病案质量提供依据。方法以《终末病历书写质量检查表》为标准，对某院2015年876份急诊留观病案分类归纳，进行缺陷质量分析。统计学方法使用描述法统计。结果876份急诊留观病案缺陷频次总计2047次，主要问题存在病案资料不完整（20.91%）、留观病案首页诊疗信息缺陷（11.97%）、入观记录的主诉与现病史不符（11.97%）、病情变化时分析及处理记录或记录存在缺陷（11.53%）以及留观病案中无上级医师诊疗意见或不具体（11.09%）。结论现阶段留观医师在病案内涵书写质量方面还存在很大缺陷，主要是由于急诊多为危急重症患者，来院就诊时病情较重，抢救操作复杂。急诊医师的关注点始终在积极救治患者，抢救生命，从而忽略留观病案的书写质量。需要加强医政管理以及病案质量控制，不断提高急诊留观病案的内涵质量。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	李卫红		74	368	10.0	15.0
2	杨涛		25	100	6.0	9.0