28例给药错误事件的原因分析与对策

• 作者: 凌传仁 刘晨柳 曾桂珍 朱晶 王新 邓秋迎
• 来源期刊: 岭南急诊医学杂志
• 关键词: 给药错误 原因 对策
• 年，卷（期）: 2020,（6）
• 所属期刊栏目: 急诊护理
• 页码范围: 654-656
• 页数: 3页
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1671-301X.2020.06.038

摘要

目的:分析护士给药错误事件发生的特点及原因,并提出针对性对策,以降低给药错误事件的发生.方法:回顾分析某三甲医院2014年-2016年各科室通过OA系统上报的给药错误事件28例,根据美国卫生系统药师协会的分类方法、时间段、科室及给药途径等特点进行统计分析.结果:给药错误的类别主要是身份识别错误,共20例;给药错误的时间段主要集中在A班,10点至11点及13点-14点为最频发时段;在科室分布中内科最多,占11例;给药错误的途径主要是口服药,占10例;给药错误的原因主要是不遵守操作流程,占21例.结论:建议提高护士对患者身份识别的准确性,确保对正确的患者实施正确的操作;完善药品管理制度,规范给药流程;合理配置人员;倡导倡导无惩罚、无责备的意外事件上报制度;保证患者的医疗安全,降低给药错误事件的发生.