心内科实习医生书写入院病历的缺陷分析和策略探讨

• 作者: 付思云 周雪勤 姚德厚 宋树权 李燕娜
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 心内科 实习医生 病历 缺陷 策略
• 年，卷（期）: 2014,（3）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 18-19
• 页数: 2页
• 字数: 2445字
• 语种: 中文

摘要

目的 分析心内科实习医生书写入院病历的缺陷,探讨提高实习医生书写心内科入院病历质量的策略.方法 对2013年5月～ 2013年12月我科69份实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,检查依据2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求.结果 有缺陷的病历占82.6％(57/69),其中一般项目填写不准确的占21.7％(15/69),主诉存在问题的占26.1％(18/69),现病史存在问题的占62.3％(43/69),既往史、个人史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确的占20.3％(14/69),体格检查存在问题的占46.4％(32/69),初步诊断存在问题的占56.5％(39/69).结论 大部分实习医师书写入院病例存在多项缺陷,提高实习医生法律意识,加强三基训练和岗前培训,充分发挥临床带教老师“传、帮、带”的作用,对提高实习医生书写心内科入院病历的水平至关重要.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	宋树权	成都市蓝海医院心血管内科	3	12	2.0	3.0
2	姚德厚	成都市蓝海医院心血管内科	3	10	2.0	3.0
3	李燕娜	成都市蓝海医院心血管内科	2	10	2.0	2.0
4	周雪勤	成都市蓝海医院心血管内科	2	10	2.0	2.0
5	付思云	成都市蓝海医院心血管内科	1	2	1.0	1.0