6827份终末病案缺陷分析及改进措施

• 作者: 俞宏彬 杨枫 梁江萍 郑振佺 黄昭艳
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 终末病案 缺陷分析 质量控制 改进1
• 年，卷（期）: 2018,（12）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 16-20
• 页数: 5页
• 字数: 4289字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1672-2566.2018.12.007

摘要

目的 对某院近3年的出院终末病案进行书写质量检查和统计分析,探索不合格病案的原因,剖析病案质量缺陷构成,并提出针对性对策和建议.方法 按科室出院人数采用分层随机抽样法抽检病案,并用回顾性病案质量调查法对该院2015年1月1日-2017年12月31日6827份出院终末病案的缺陷问题进行描述性统计和原因分析.结果 6827份抽检终末病案合格率为98.08％,单项否决病案占不合格病案数的48.09％.不合格病案以"抗菌药物使用无说明、缺有创性操作记录、拷贝病历"占比最多,而"拷贝病历"则是不合格病案的主要扣分点.缺陷问题按构成比位列前三的分别是:病情变化或检查结果异常病程中无相应分析处理意见,占6.88％;现病史无发病情况,占5.47％;"既往史、家族史、个人史、婚育史"记录不规范,占4.81％.结论 通过重视合理用药检查、合理应用电子病历系统、落实各级医师职责、加强病历书写培训等措施改进终末病案质量,可以促进病案质控工作有的放矢,常抓不懈.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	郑振佺	福建医科大学公共卫生学院	122	721	14.0	20.0