29432份病案书写质量分析

• 作者: 徐淦伟 徐萍 江静 陈雅娟 高娅
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 出院病案 质量控制 现状分析
• 年，卷（期）: 2019,（3）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 18-19,30
• 页数: 3页
• 字数: 3086字
• 语种: 中文

摘要

目的 对出院病案进行质量控制检查,以便了解某院病案质量,从而发现问题、查找原因、寻求对策,提高病案质量,保障医疗质量与安全,为医院管理提供数据基础.方法 对2017年1月-6月29432份出院病案进行终末质控,把发现的问题记入电子病历系统中并对病案进行评分,再将结果导出到Excel表中进行归纳汇总.结果 半年出院病案中缺陷病案6070份,总缺陷率20.62％,缺陷项7780,平均每份病案1.28个错误,其中病案首页缺陷2023项,占总缺陷的26％,单项否决病案498份,占总缺陷的6.4％.结论 缺陷病案中医护人员缺签名占大多数,其次为病案首页空项或错项,医患沟通记录及各类知情同意书信息不完整也占了相当比例,单项否决病案中半数以上是非患者本人签名却缺少授权委托书及身份证复印件,病案质量不高,存在极大的医疗纠纷隐患.