电子病历护理记录缺陷分析及对策

• 作者: 曹秀琳
• 来源期刊: 医学美学美容
• 关键词: 护理文书 缺陷 防范对策
• 年，卷（期）: 2019,（5）
• 所属期刊栏目: 经验交流
• 页码范围: 170-171
• 页数: 2页
• 语种: 中文

摘要

目的:针对电子病历护理文书存在的缺陷,探讨护理文书书写错误的防范措施,提高文书书写水平及合格率.方法:抽取山西省肿瘤医院泌尿外科2016年2月～2018年10月的住院病历共计1734份,按照《山西省病历书写规范》为标准,查阅护理文书中重症记录单、体温单、生命体征单,出入量单及护理单相关内容.结果:护士对电子病历书写汉字的输入错误;记录缺乏连续性,复制黏贴问题突出;每周血压及体重漏记或体重超常规增减、拔尿管后小时数错误或无记录;药物过敏史及出入量漏记;检验单错贴、乱贴,纸张大小不一,或未按时间顺序排列、张贴;临时医嘱超24小时执行;PDA扫描错误;手工签名字迹潦草、代签、漏签.结论:加强护理文书书写的培训,提高护理人员法律意识,建立科室补漏及质控体系,从而提高护理文书质量,杜绝隐患.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	曹秀琳	山西省肿瘤医院泌尿外科	6	4	2.0	2.0