根本原因分析法在1例给药错误不良事件中的应用

• 作者: 肖武珂 苏敏 莫小美
• 来源期刊: 科学咨询
• 关键词: 根本原因分析法 用药错误 不良事件
• 年，卷（期）: 2019,（19）
• 所属期刊栏目: 本刊特稿
• 页码范围: 9
• 页数: 1页
• 字数: 1845字
• 语种: 中文

摘要

本文的目的是分析1例给药错误不良事件,找到发生不良事件的真因并采取有效的预防措施.然后通过访谈法、头脑风暴法、5W1H、绘制鱼骨图逐一找出给药错误的根本原因,确定新进护士培训不到位,胰岛素皮下注射工作流程缺陷等问题.最终得出结果:运用根本原因分析法能有效的采取干预措施,避免不良事件的再次发生,促进患者安全的管理.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	莫小美	重庆市南川区人民医院肾内科	6	0	0.0	0.0
2	苏敏	重庆市南川区人民医院肾内科	5	28	3.0	5.0
3	肖武珂	重庆市南川区人民医院肾内科	1	0	0.0	0.0