全结构化电子护理记录单的开发与临床应用评价

• 作者: 倪爱玲 李倩 徐宇红
• 来源期刊: 护理学杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 电子病历 护理记录 电子护理记录单 结构化病历 数据元 信息化护理 护理诊断 护理措施
• 年，卷（期）: 2022,（1）
• 所属期刊栏目: 基础护理
• 页码范围: 49-52
• 页数: 4页
• 分类号: R471|TP315
• 语种: 中文
• DOI: 10.3870/j.issn.1001-4152.2022.01.049

摘要

目的 开发全结构化电子护理记录单,评价其应用效果.方法 设计全结构化电子护理记录单并在南院区投入使用,北院区仍采用自由文本输入的方式记录电子护理记录单.实施1年后从2个院区各抽取230份出院病历对比护理记录,通过查看录像资料对比护士的记录效率.结果 南院区护理记录结构正确率、符合专科护理指南率、护理诊断/评价及护理措施记录量与合格率显著高于北院区(均P＜0.01);2个院区相同科室(内分泌科、儿科除外)护理记录时间比较,差异有统计学意义(均P＜0.01).结论 全结构化电子护理记录单能提高护理书写质量和数据质量,但用于部分专科会增加记录时间,仍需要进一步优化.